中央健保局廿四日公布前廿大門診疾病排行榜,洗腎、牙科、感冒、高血壓、糖尿病為前五大,一年花費逾一千三百億元,占健保總支出近三分之一。其中洗腎首度超越牙病,僅門診就花掉三三八億居榜首,台灣已成了名符其實的「洗腎王國」。根據健保局統計去年門診前廿大疾病依序是洗腎、牙齒相關疾病、急性上呼吸道感染、高血壓(無併發症)、糖尿病(無併發症)、椎間盤突出或下背痛、糖尿病有併發症、高血壓有併發症、肌肉軟組織病、冠狀動脈心臟病、上呼吸道疾病、挫創傷、情感性精神病、急性支氣管炎、退化性關節炎、乳癌、過敏、扭傷拉傷、精神分裂症、白內障。彙整相關疾病分類,洗腎花錢最多,去年共支付了三三八億在洗腎門診,較前一年成長八.七一%。其次牙科三三七億、呼吸道等感冒疾病二九○億、高血壓一九二億、糖尿病一五三億。健保局副總經理李丞華指出,牙科相關疾病一直是第一名,今年慢性腎臟病首度成為國人第一大疾病。主因是國內洗腎技術好,病患存活長,加上人口老化,洗腎人口持續成長,費用也跟著上升。台灣洗腎人口逐年成長,從九十六年的五六○九○人,成長到去年的五八七二六人,每位洗腎病患,一周洗三次,一年約花費六十萬元。由於洗腎商機大,全民監督健保聯盟發言人滕西華建議,病患洗腎前應多聽其他醫療建議,例如香港非常鼓勵腹膜透析,台灣仍以血液透析,醫界也有必要檢討病人是否有提早洗腎之嫌。此外,乳癌及高血壓、糖尿病等慢性疾病就醫次數成長率均上升快速。李丞華表示,乳癌病患門用成長率高達十四%,是廿大疾病中升幅最大,顯示乳癌有年輕化的警訊。

from台灣基層透析協會秘書長楊孟儒

 

 

 

一、民國100年透析總額費零成長

 

今年健保透析總額零成長可以說是衛生署、健保局、政治人物、相關醫療團體的共同「傑作」,我想很多基層透析醫師會納悶,為何台灣透析品質那麼好,又那麼便宜,怎麼還會被窮砍猛殺?其實健保局的想法只有一個,就是要「省」-繼續壓縮,測試底限;政治人物的想法或許是要為國家做點事、節省資源,而相關醫療團體則是為了他們自身的利益,或許也有一些情緒的成分在。於是乎產生「無效醫療」的說法。姑且不論他們的想法與做法是否合理,他們有一個共同的想法是可以確定的,就是對洗腎醫療缺乏完整的認識。因此透析診所的經營者除了專心投注在醫療工作之外,更應該積極暸解政府醫療政策方向、關心健保制度改革動態、知曉掌握預算生殺大權的費協會委員想法,才能掌握目前真實的危機處境。

 

 

 

 

 

二、透析成本的特質與意義

 

在談成本之前有必要先釐清一個觀念,當大家聽到「少數人用多數的錢」時,總是會義憤填膺,但如果把它改寫成「少數重症患者用相對多數的錢」,大家就會恍然大悟,這不就是保險精神嗎?資源用在有需要的人身上,重症本來就占少數且要花較多的錢,舉世皆然。但話很容易被誤導,包括醫師在內,透析成本如同其他行業一樣,量(服務人次)越大則成本越低,是不斷變動的,不同區域也不一樣,差別在人事費用與房租,加上醫院和診所層級也有差異,因此沒有所謂的「透析成本範本」。再者,診所經營者常常低估自己的成本,包含工時是醫院主治醫師的1.52倍,人力通常過度節省,若護士只作專業範圍內的工作,則病人掛號、耗材叫貨、盤點、儀器及場地清潔、RO消毒、拿藥、營養衛教等工作還需要另外花錢找人。外界不知洗腎患者其實是屬於極重度疾病,約6次沒洗就有生命危險,投入極少的資源來維持生命其實是相當「廉價」的,更遑論在透析醫療過程中只要稍有不慎就足以致命,過分壓縮給付事實上真的會影響品質。只站在財務立場考量,持續壓縮透析醫療資源導致不合理的健保給付,難道健保局不會擔憂影響到醫療品質嗎?加上物價高漲、健保透析點值卻逐年下降,醫院經營者所拿到的健保給付早已大幅貶值,因此健保局所拿到的透析成本分析並不精準,容易造成錯誤的推論。

 

 

 

在現行健保總額制度下,點值不斷浮動,從97年的0.9/點降至目前的0.82/點,以此評估透析成本完全沒有意義。點數和點值的調整成為健保局最善成操弄的數字遊戲-藉由降低總額來壓縮點值,再藉由降低點數來提升點值。好比目前透析總額零成長,點值已遠低於法定的0.95/(法令規定點值低於0.95則必須啟動檢討機制),因此健保局正積極在透析執委會運作調降支付點數,讓點值的帳面數字好看。由此看來,健保局強調的透析成本評估比較像是一種手段,來做為壓縮預算的「標準」,但其實健保局對透析成本早已有一定程度的了解。可是為了避免成為輿論的箭靶,在決定預算成長率為零之後,它可能比較在乎透析品質是否下降、死亡率是否提升、是否病患沒地方可洗,因此透析院所的合併、結束營業、轉讓、新洗腎中心的成立減少,似乎是它觀察的先期指標。若要真正客觀評估完整又精確的透析成本,可能需要由腎臟醫學會主動聘請醫療成本精算師,詳細計算出考慮各種層面又具專業理論基礎的透析成本,才能成為各方接受的版本。

 

 

 

 

 

三、血液透析經營者的癒後

 

現行健保控制透析費用的策略很明確,做CKD減少新個案的發生、新病患鼓勵腹膜透析、壓縮現有的透析費用以及鼓勵腎移植,未來還可能推動透析患者安寧緩和照護計畫。因此血液透析經營者的癒後極差,就整體而言,服務人次越高、發生率越高、腹膜透析接受度越低的區域癒後較佳、具有越多有利因子存活率越高癒後較差的單位,聰明的醫師就會努力想辦法,找機會付諸行動作調整,靜觀其變肯定是最糟糕的作法。

 

 

 

 

 

四、結論-面對台灣基層血液透析有史以來最艱困的時刻,可能的對策有哪些呢?

 

1)降低成本:透析耗材成本幾無調整空間,合併似乎是較理想的方法,以增加透析服務人次來降低人事費用。

 

2)自律:不管為病人備餐的理由多具急迫性或正當性,在點值已經連年下降的前提下,外界仍然會以「洗腎暴利才能提供便當」的有色眼光解讀,另不當的擴增新點也是同樣不合理。

 

3)腹膜透析難以推廣:腹膜透析在基層診所難以推動,因其需要一個專門的團隊、外科醫師、專責護士、營養師來負責,但這樣的人力對於基層診所而言難以負擔。再者,部分人士以為推動腹膜透析能夠降低成本,但政府近年來以保障1.2點值的政策方式鼓勵腹膜透析,不但耗費更多醫療資源,使腹膜透析的成本高於血液透析,可能導致醫院將不適合的病患也推去插管,造成為數不少的病患退出腹膜透析醫療。其實最合理公平的作法應是將腹膜透析比照血液透析,採用包裹給付制度、點值並隨血液透析共同浮動,才能避免病患因接受不適合的治療而造成醫療資源的浪費。

 

4)溝通政府接手醫療交通工作:由於洗腎病患多數為老、殘、窮的特殊性,迫使現況不少基層診所必須為病患提供交通醫療服務,否則眾多因糖尿病而導致眼盲、截肢的洗腎病患將難以就醫,但基層診所畢竟不比區域醫院或醫學中心,在目前的大環境下,交通車接送的龐大成本對診所來說無疑是雪上加霜。從另一個角度來說,全國超過六萬人、屬於重大傷病的洗腎醫療交通需求,絕不亞於肢體傷殘病患的復康巴士,唯有由政府來接手,回歸到整體社會福利政策思考,才是未來的長久之計,而非再由基層診所自發性的分攤社會責任,或許在政府組織改造後,新掛牌成立的「衛生福利部」會是最好的改革契機。

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