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微量白蛋白尿之臨床含意及其偵測方法

dr HSU

        隨著物質文化的進步及老年化社會的來臨，糖尿病及高血壓這兩種文明病，也跟著增加。據統計，目前每二十個台灣人當中，就約有一人患有糖尿病及四人患有高血壓。若是以這兩年來新的糖尿病及高血壓定義估計（飯前血糖大於126 mg/dl，及血壓大於130/85 mmHg），上述兩種疾病的發生率，則必定更高。糖尿病及高血壓，以及其相關的疾病，如：尿毒症、中風、心臟病，足足包辦了國人常見十大死因的一半，可見兩種慢性病不僅常見而且可怕。一般而言，血糖愈高或血壓愈高，造成的腦部、心臟、腎臟和眼底等器官之傷害也愈大，可是例外的情形卻不少。例如：胰島素依賴第一型（IDDM）的糖尿糖患者，發病二十年後，約有30-40%的病人罹患糖尿病腎病變，並於二十五年達到一個高原期，之後不管其血糖控制如何，其發生率並不會隨著時間而明顯地增加。似乎某些人特別容易受到糖尿病及高血壓的傷害。近年來微量白蛋白尿（micro-albuminuia）被發現是一個很好的預測指標，它的出現代表了早期的全身血管內皮細胞異常、動脈粥狀硬化的傾向、重要器官傷害的可能以及往後較高的死亡率。例如：第一型糖尿病患者，若是出現了微量白蛋白尿，則其往後發生糖尿病腎病變的機會為86%；反之，則只有25%。那麼微量白蛋白尿究竟是什麼狀況？跟一般的蛋白尿有何不同？一般而言，蛋白尿的定義在每天尿液流失大約300mg的白蛋白，而且此種範圍的蛋白尿由一般的尿液試紙就可以檢查出來。而微量白蛋白尿，就是因為它微量，而無法由傳統的尿液試紙偵測出，可是又比正常人的分泌（＜30 mg/24hours）為高。目前微量白蛋白尿的定義，是每天的白蛋白尿在30 mg-300 mg間或其分泌量為20-200 ug/min。傳統標準的檢查方式：包括收集一天24小時，或夜間12小時的小便以放射免疫分析（Radioimmuoassay）或比濁計檢法（Nephelometry）作白蛋白定量的測定。但此種方式，除了設備昂貴耗時外，病人的配合度差，且尿液總量的誤差大，所以並不是一個理想的篩檢工具。最近流行以早晨定點單一尿（spot urine）的白蛋白跟肌酸酐比值（Albumin-creatinine ratio, ACR）來篩檢及追蹤微量白蛋白尿。若是白蛋白跟肌酸酐的單位皆為mg/dl，則其比值約等於每天的蛋白尿克數（例如ACR: 0.2 = Albuminuria 0.2 g/day）。定點尿的方式不僅方便、省時和便宜，且準確度相當的高，並不輸24小時的留尿方式。惟一的缺點，就是仍需在實驗室中執行，無法普及化。所以近五年來，不少廠商發展出床邊（Bedside）就可執行，只需要1至3分鐘可以讀取報告的半定量的尿中白蛋白試紙。目前上市的產品有Micral dipstick（Boehringer, Mannhein, German），Nycocard U-Albumin Test（Nycomed Pharm AS, Oslo, Norway）, Clinitek 50（Bayer, Elkhar, USA）。其敏感度可到達九成五，準確度可達八成五，是一個相當理想，也相當有展望的大規的篩檢工具，但成大醫院目前並無引進此種試紙。一旦病人被偵測有微量白蛋白尿時，在糖尿病患者，則必須加強其血糖及血壓的控制（飯前血糖80-120 mg/dl，糖化血色素HbA1C小於7%、血壓小於120/75）；甚至若是病人無高血壓，目前仍建議使高血壓藥物，特別是血管收縮素轉換酵素抑制劑（ACEI）類之藥物。